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动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理策略

 

    作者:    时间:2012-09-24   编辑:薛召   点击次数:7059

摘要:动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)是急性卒中事件,对神经系统及全身多个系统均有损害。鉴于出血本身和早期再出血、脑积水的风险将产生重要影响,SAH 患者通常于监护室经多学科合作(神经重症监护、神经外科、神经内科、神经介入放射学以及神经麻醉学)救治。 目前对aSAH 患者管理的相关指南,多关注于危险因素、预防、自然史以及再出血的预防,对患者的重症监护管理方面涉及较少。为此,美国神经重症学会组织了国际化的多学科共识会议,通过GRADE 系统对文献的回顾,由评审组进行公正的评论。该指南不仅强调数据资料的质量,同时也强调临床实践的可操作性,着重为临床医生提供对aSAH 患者日常管理中所面临问题的指导和建议。(来源 医师报)

一 积极监测和干预迟发性脑缺血

    什么是迟发性脑缺血(DCI)? 迟发性神经功能恶化(DIND) 的病因是什么? 什么是血管痉挛?aSAH 临床研究应采用何种结局评价方式?

    迟发性神经功能恶化(DIND)包括临床上可判断到的aSAH 患者初步稳定后的神经系统恶化,但不包括动脉瘤再次破裂后进一步出血所致的恶化。血管痉挛定义为由影像学检查或超声发现的aSAH 后的动脉狭窄。血管狭窄导致脑血流量和氧供减少,可能引起脑缺血或梗死。

    DCI是一个宽泛的概念,适用于任何由长时间缺血(超过1 h)导致的神经功能恶化(如偏瘫、失语、意识障碍),且不能由其他影像学、电生理或化验结果显示的异常情况来解释。

    SAH后常发生DIND,常见原因包括DCI、脑积水、脑水肿、发热、抽搐和电解质紊乱。虽然目前难以确定特定患者在特定时间点最容易产生哪种情况,但这些潜在的不良事件可能对死亡率和长期的预后有着重要影响。

    二 推荐干预方法

    ★ DSA 是诊断大动脉血管痉挛的“金标准”(高质量证据,强烈推荐);
    ★ TCD 监测大动脉血管痉挛的敏感性差别较大。一般认为平均血流速度<120 cm/s 提示无血管痉挛,>200 cm/s 和(或)MCA/ICA 比值>6 存在血管痉挛(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 高质量的CTA 可以用于筛查血管痉挛,从而减少DSA 的使用(低质量证据,弱推荐);
    ★ CTP 的MTT>6.4 s 和CTA 异常可以预测DCI(低质量证据,弱推荐);
    ★ 脑电图、脑组织氧合(PbtO2)、CMD 等可以用于DCI 生理学监测。监测结果的分析应当考虑生理学数据的局限性。目前尚不清楚这些结果的单独分析和作为多模式监测下的一部分的价值(低质量证据,弱推荐)。

    三 推荐干预时机

    ★ 高危患者如果临床高度提示DCI,CTA/CTP 或者DSA 已经发现血管痉挛或者DCI,就应该启动药物治疗(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 不明原因的神经功能恶化,如果拟行血管内治疗,应该尽早DSA 检查(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 镇静或者分级不良的aSAH 者,往往难以发现临床恶化,这时可以选择TCD、持续脑电图、PbtO2 和(或)CMD 监测血管痉挛和DCI(低质量证据,弱推荐);
    ★ 选择性进行CTP/CTA 或DSA 可以提供额外的信息(低质量证据,弱推荐)。

    四 血管内治疗

    什么是DCI 患者的血管内治疗,应何时进行?

    定义血管内治疗的最佳时机和方法是复杂的。理想情况下, 血管内介入治疗应在永久性缺血损伤前完成,此时患者仅有相关的血管痉挛,并应使用有创性和风险最低的治疗方法。

    指南推荐
    ★ 常规预防性使用血管成形术(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 血管痉挛相关DCI 者可以动脉内给予血管扩张药物和(或)血管成形术(中质量证据, 强烈推荐);
    ★ 对于存在缺血症状而无法耐受内科治疗者,可以选择血管内治疗,但是目前还不清楚其时机和必要条件。确切的治疗时机是受多种因素影响的,如血液动力学治疗效果、患者耐受能力、既往血管狭窄证据以及患者或家属意愿(中质量证据,强烈推荐)。

    五 血液动力学管理

    DCI 治疗中,高容量治疗与等容量相比似乎不能提供任何获益。前瞻性观察性研究提示,升压治疗患者偶测血压(CBP)的升高并不依赖容量状态。高容量治疗因血液稀释可导致CBP 上升,归咎于动脉血氧含量下降、脑整体氧供减少。此外,容量治疗的并发症发生率较高。

    升压治疗最常用的药物有苯福林和去甲肾上腺素,少部分应用多巴胺。目标血压的定义有两种方法。大约有一半人采用预定值而另一些人根据基线血压的增长率。血压目标应根据每个患者对血压升高初始反应进一步调整。在实现目标血压需要非常高剂量的升压药物的情况下,垂体加压素被认为非常有用,尼莫地平的降压效果也被关注。

    1.血容量
    (1)维持正常血容量,而不是诱导高血容量(中质量证据,强烈推荐);(2)其他治疗措施实施前,可以考虑输入盐水以增加缺血区域的脑血容量(中质量证据,弱推荐)。

    2.血压
    (1)临床怀疑DCI 者,应该进行诱导性高血压试验(中质量证据,强烈推荐);(2)选择何种血管升压药物应该基于该药物的药理学特性(中质量证据,强烈推荐);(3)诱导性高血压试验应当遵循逐渐升高的原则,同时评估不同微管相关蛋白质水平的神经功能,以选择合理的血压水平(低质量证据,强烈推荐)。如果使用尼莫地平过程中出现低血压,应该调整用药的时间间隔,降低使用剂量;如果出现持续性低血压应该停止使用尼莫地平(低质量证据,强烈推荐)。

    3.药物干预
    (1)β2 受体激动剂如多巴酚丁胺可以降低平均动脉压(MAP),这时需要增加升压药物的剂量(高质量证据,强烈推荐);(2)如果升压治疗不能改善DCI,可考虑试验性使用正性肌力药(低质量证据,强烈推荐);(3)机械性增加心输出量和动脉血流量(如主动脉球囊反搏)也是有效的(低质量证据,弱推荐)。

    4.血液稀释
    除非合并红细胞增多症,否则不推荐进行血液稀释治疗(中质量证据,强烈推荐)。

    5.动脉瘤未处理
    (1)如果未处理的动脉瘤非此次aSAH 的责任动脉瘤,它并不影响患者的血液动力学管理(中质量证据,强烈推荐);(2)未处理动脉瘤合并DCI 时,可以考虑谨慎升压治疗改善脑灌注,但要平衡风险和利益(低质量证据,强烈推荐)。

    六 预防再出血,合理制定抗纤溶策略

    对于等待处理破裂动脉瘤期间的患者,有无减少再出血发生的医疗措施?对于这些患者,有没有正在研究中的可减少再出血发生的方法?严格降压措施能否降低这些患者的再出血风险?

    大量研究表明,抗纤溶治疗可显着降低急性期再出血风险,但不能降低3 个月内死亡或严重残疾比例,再出血减少带来的获益被抗纤溶治疗造成的脑缺血所抵消。

    指南推荐
    ★ 如果可能和允许,应尽早进行动脉瘤修复手术以预防再出血(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 延迟(症状发作48 h 后)或者延长(>3 d)抗纤溶治疗会增加治疗的不良反应,因此时再出血的风险已经显着降低,应当避免使用抗纤溶治疗(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 存在血栓危险因素的患者,抗纤溶治疗为相对禁忌证(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 抗纤溶治疗时应该密切筛查下肢深静脉血栓(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 动脉瘤未经处理前,应该治疗过度升高的血压。平均动脉压<110 mmHg,无需处理。既往高血压患者,应该把其平时的基础血压作为控制目标,避免低血压(低质量证据,强烈推荐);
    ★ 动脉瘤修复前应尽早开始短疗程抗纤溶治疗。诊断后立即使用,持续到动脉瘤修复手术前或者症状发作后72 h(低质量证据,弱推荐);
    ★ 血管内治疗动脉瘤之前2 h,应该停止使用抗纤溶治疗(极低质量证据,弱推荐);
    ★ 当高质量心脏血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)都可进行的话,如果没有计划进行血管内治疗,优先选择CTA(极低质量证据,弱推荐)。

    管理动脉瘤性蛛网膜下腔出血, 除了要预防再出血、防治迟发性脑缺血和血管痉挛等并发症之外, 还应及时进行抗癫痫治疗,通过容量管理、系统化防治及其他辅助措施救治患者、改善预后。

    七 预防性抗癫痫

    aSAH 后惊厥性和非惊厥性发作的发病率和影响是什么?预防性抗癫痫治疗能否降低发生率?

    指南推荐
    ★ 发生aSAH 后,不推荐常规预防性使用苯妥英钠(低质量证据,强烈推荐);
    ★ 症状不能改善或者病因不明的神经功能恶化的不良分级aSAH患者,应该进行连续脑电图监测(低质量证据,强烈推荐);
    ★ 如果预防性使用抗癫痫药物,应为3 ~ 7 d 短疗程(低质量证据,弱推荐);
    ★ 存在癫痫发作的患者,抗癫痫治疗的疗程应该参考当地的医疗实践(低质量证据,弱推荐);
    ★ 可以考虑使用其他预防性抗癫痫药物(极低质量证据,弱推荐)

    八 综合管理血容量及循环系统

    1.平衡容量

    监测体液平衡和中心静脉压(CVP)的作用是什么?如何评估血容量?无创血液动力学监测有作用吗?肺动脉导管有作用吗? SAH 患者是否需要预防性扩容治疗?

    指南推荐
    ★ 血容量管理的目标为维持正常容量,不应实施预防性高容量治疗,相反预防性高容量治疗可能是有害的(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 不推荐仅根据CVP 结果管理患者的液体平衡(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 肺动脉导管增加相关风险,缺少临床获益的证据,故不推荐常规肺动脉导管监测(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 监测血容量是可以获益的(中质量证据,弱推荐);
    ★ 液体平衡管理应该基于血容量状态,无论无创还是有创监测技术都无法超越临床评估(中质量证据,弱推荐);
    ★ 等张的晶体液是容量替代治疗的首选(中质量证据,弱推荐);
    ★ 持续液体负平衡者,可以考虑使用氟氢可的松或者氢可的松(中质量证据,弱推荐)。

    2.监测和防治心肺并发症

    指南推荐
    ★ 存在肺水肿或者肺损伤者,目标性治疗应该包括避免过多的液体摄人,同时审慎使用利尿剂以维持液体平衡(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 标准化的心衰治疗流程应该兼顾脑灌注压(CPP)和MAP,维持适当的神经系统稳定(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 应该进行心肌酶、心电图和超声心动图检查,特别是存在心功能障碍的患者(低质量证据,强烈推荐);
    ★ 血液动力学不稳定或者心功能障碍者,应该监测心输出量(低质量证据,强烈推荐)。

    3.发热管理

    指南推荐
    ★ 应定期频繁监测体温,积极寻找并治疗感染(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 应监测并治疗寒颤(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 存在DCI 风险时,应该控制发热,如缺血的风险越高者体温控制的强度就应越大(低质量证据,强烈推荐);
    ★ 虽然大部分退热药物效果不佳,但仍是一线治疗措施(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 体表降温或者血管内降温更加有效,当药物治疗失败时应考虑(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 用上述方法时应该密切注意患者皮肤损伤和静脉血栓形成(低质量证据,强烈推荐)。

    4.血糖管理

    指南推荐
    ★ 避免低血糖(<4.44 mmol/L)(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 血糖应维持在11.1 mmol/L 以内(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 如果进行过微透析监测,应避免脑低糖(极低质量证据,弱推荐)。

    5.预防深静脉血栓

    指南推荐
    ★ 所有aSAH 患者都应该进行深静脉血栓(DVT)的预防(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 所有aSAH 患者都应该常规使用感应性抗血栓泵预防DVT(高质量证据,强烈推荐);
    ★ 开颅术24 h 后,应该给予普通肝素预防血栓(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 开颅术前24 h 和术后24 h 应该停用普通肝素和低分子肝素(中质量证据,强烈推荐);
    ★ 未处理的动脉瘤或者需要外科手术者,禁止使用低分子肝素或者普通肝素治疗(低质量证据,强烈推荐);
    ★ DVT 的预防治疗疗程还不确定,应该根据患者活动能力进行调整(低质量证据,弱推荐)。

    6.其他辅助治疗建议

    ★纠正低钠血症:治疗低钠血症时,不推荐限制液体的摄入;早期给予氢化可的松或者氟氢可的松可以防止尿钠的过度排出,防治低钠血症;低浓度的高张盐水可以用于纠正低钠血症;血管加压素受体拮抗剂治疗低钠血症时,要警惕容量不足;限制经过静脉和胃肠道摄入自由水。补充镁剂 推荐诱导性高血镁治疗,避免低血镁。
    ★他汀类药物:aSAH 之前长期使用他汀类药物者,应继续使用该类药物;发病前没有服用他汀类药物的患者,也可以考虑加用他汀类药物。
    ★内分泌功能:对血管升压药物无反应者,应该考虑下丘脑功能障碍。但最佳的诊断方法还不清楚;不推荐急性aSAH 者使用大剂量激素;存在低血容量和低钠血症的急性aSAH 患者,可以考虑使用盐皮质激素进行激素替代治疗;对诱导性高血压治疗血管痉挛无反应者,可以考虑使用应激剂量的皮质激素进行激素替代治疗。
    ★贫血和输血:该尽量降低血液的丢失;内科的输血标准不适用于aSAH 患者;存在DCI 风险的患者,维持较高的血红蛋白是合理的,但是现有的研究还不清楚这种情况下输血是否有效。
    ★aSAH 处理:aSAH 者应该到收治患者数较多的医疗中心进行治疗。aSAH 急性期治疗中心应该具备下列条件:神经重症监护室、神经重症专家、血管神经外科医生和介入神经放射学专家。

    九 临床评价以影像学为终点

    虽然血管痉挛和DCI 都与临床恶化和预后不良相关,但它们都可以是无症状的。近期研究表明,影像学证实的脑梗死可能与功能预后密切相关。

    最近一个多学科研究组建议,蛛网膜下腔出血的临床试验应该只使用脑梗死和功能预后作为主要终点,DCI、经颅多普勒或数字减影血管造影发现的血管痉挛所致临床恶化只作为次要终点。此外,血管痉挛只应被用于描述影像学表现。

    指南推荐,aSAH 的临床试验应该仅以影像学证实的脑梗死和功能结局作为临床评价终点(中质量证据,强烈推荐)。(首都医科大学附属北京天坛医院 刘丽萍)
 

   
 
   

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